Choroba Parkinsona

Choroba ParkinsonaOceń:
(4.60/5 z 5 ocen)
prof. dr hab. med. Jarosław Sławek
Oddział Neurologii, Szpital Specjalistyczny im. św. Wojciecha, „Copernicus” Podmiot Leczniczy Sp. z o.o., Gdańsk;
Zakład Pielęgniarstwa Neurologiczno-Psychiatrycznego, Gdański Uniwersytet Medyczny
Choroba Parkinsona

Co to jest choroba Parkinsona?

Choroba Parkinsona jest zwyrodnieniem struktur mózgu o nieznanej przyczynie.

Jej istotą jest zanik tzw. komórek dopaminergicznych znajdujących się w mózgu, co powoduje objawy, takie jak spowolnienie ruchowe, sztywność mięśni, drżenie spoczynkowe, zaburzenia chodu i postawy.

Jakie są objawy choroby Parkinsona?

Głównym objawem choroby Parkinsona jest spowolnienie ruchowe (tzw. bradykinezja). Oznacza ono zwolnione wykonywanie wszystkich czynności dnia codziennego - wolniejsze ubieranie się, chodzenie, mówienie itd. Chory ma problemy z rozpoczęciem ruchu i z jego przyspieszeniem. Widoczne to jest w trakcie badania pacjenta - kiedy lekarz prosi go o otwieranie i zamykanie ręki - chory robi to wolno i nie umie tego ruchu przyspieszyć.

Kolejnym ważnym objawem jest drżenie. Drżenie w chorobie Parkinsona ma charakter drżenia spoczynkowego. Oznacza to, że ręka lub noga drżą, kiedy chory nie wykonuje żadnej czynności, czyli w spoczynku, a w okresie początkowym choroby drżenie ustępuje w momencie sięgania po przedmioty albo wykonywania jakiejś czynności. Oczywiście w nasilonej, trwającej wiele lat chorobie Parkinsona drżenie może pojawić się także podczas ruchu kończyną. Charakterystyczne jest to, że drżenie głowy w chorobie Parkinsona praktycznie nie występuje. Może natomiast pojawiać się drżenie brody.

Kolejny objaw choroby Parkinsona to sztywność mięśniowa. Może się ona objawiać bólem, dyskomfortem podczas ruchów kończyny, trudności w pokonaniu oporu podczas ruchu. Sztywność mięśni obejmuje zwykle kończyny, ale może dotyczyć także mięśni tułowia i szyi, co powoduje charakterystyczną dla choroby Parkinsona pochyloną sylwetkę. Sztywność mięśni i spowolnienie ruchów widoczne są także na twarzy chorego w postaci zubożenia mimiki twarzy (tzw. twarz maskowata, twarz pokerzysty).

Innym objawem, należącym do głównych objawów choroby Parkinsona jest niestabilność postawy, którą chorzy często nazywają zawrotami głowy. W istocie są to bardziej trudności z utrzymaniem równowagi, niestabilność, która w późniejszym okresie choroby prowadzić może do upadków.

Główne objawy choroby Parkinsona

  • spowolnienie ruchów oraz co najmniej jeden z trzech innych objawów:
    • drżenie spoczynkowe
    • sztywność mięśniowa
    • zaburzenia stabilności i postawy ciała

Dla Choroby Parkinsona charakterystyczny jest asymetryczny, jednostronny początek objawów. Asymetria ta utrzymuje się do końca choroby, nawet wtedy, kiedy objawy są już obustronne.

Jak często występuje choroba Parkinsona?

Choroba Parkinsona występuje u 0,15-0,3% populacji ogólnej. W wieku powyżej 65 lat częstość wyraźnie wzrasta i wynosi 1,5%. Szacuje się, że na chorobę Parkinsona choruje średnio 120-180 osób na 100 tys. mieszkańców, a w Polsce jest ok. 60-70 tys. chorych. Nieco częściej chorują mężczyźni. Początek choroby przypada ok. 60. roku życia, ale mogą chorować także osoby młodsze.

Jak częsta jest choroba Parkinsona?

Choroba Parkinsona dotyka w Polsce około 60-70 tys. osób. Z powodu starzenia się społeczeństwa jej częstość będzie rosła.

Jakie są przyczyny choroby Parkinsona?

Przyczyny choroby Parkinsona są nadal nieznane, prawdopodobnie w jej rozwoju odgrywają rolę czynniki środowiskowe uszkadzające układ nerwowy u osoby podatnej genetycznie.

Z tego powodu nie znamy skutecznego leczenia przyczynowego choroby Parkinsona i wszystkie sposoby leczenia koncentrują się na łagodzeniu jej objawów lub spowalnianiu postępu procesu degeneracji komórek układu nerwowego.

Czy chorobę Parkinsona można wcześnie wykryć?

Zidentyfikowano kilka objawów, których pojawienie się wyprzedza rozwinięcie się choroby Parkinsona. Należą do nich: zaburzenia węchu (osłabienie węchu), obniżenie nastroju i depresja, zaparcia oraz zaburzenia snu.

Jakie objawy wyprzedzają pojawienie się objawów ruchowych choroby Parkinsona?

  • osłabienie węchu
  • zaparcia
  • depresja
  • zaburzenia snu

Objawy te są mało specyficzne, u wielu bowiem osób cierpiących na zaparcia czy depresję, choroba Parkinsona nigdy się nie rozwinie. Zaburzenia snu związane z chorobą Parkinsona to nadmierna aktywność ruchowa w ciągu nocy, niekiedy z krzykiem, obrażeniami ciała pacjenta i osoby z nim śpiącej. Może on także poprzedzać inne choroby zwyrodnieniowe układu nerwowego.

Objawy te mogą występować wiele lat przed rozwojem pełnoobjawowej choroby Parkinsona.

Także we wczesnej fazie objawów ruchowych choroba Parkinsona nie jest łatwa do rozpoznania. Niekiedy objawy są tak subtelne, że przez ponad rok chory jest konsultowany przez różnych lekarzy, zanim zostanie ustalone rozpoznanie. Niekiedy natomiast objawy są widoczne, ale przypisywane „normalnemu” procesowi starzenia się. Do takich wczesnych objawów choroby należy zmiana charakteru pisma. Pismo staje się drobne, wielkość liter zmniejsza się w miarę pisania (tzw. mikrografia).

W czasie chodzenia chory nie balansuje jedną kończyną górną, a ta lekko zgina się w stawie łokciowym i nadgarstku. Okresowo, np. podczas ziewania może pojawić się drżenie ręki. Niekiedy wczesnym objawem choroby jest ból barku. Co gorsza, jest on niekiedy przypisywany zmianom zwyrodnieniowym i wcale niemało chorych jest niepotrzebnie operowanych z tego powodu. Dalej może dochodzić do zaczepiania nogą o nierówności podłoża. Rodzina zauważa, że chory wolno się ubiera i nie nadąża, idąc z innymi osobami.

To wczesne rozpoznanie ma ogromne znaczenie, ponieważ według dzisiejszych poglądów ujawnienie się choroby powinno być początkiem jej leczenia.

Jakie są najwcześniejsze objawy ruchowe choroby Parkinsona?

  • okresowe drżenie ręki
  • ból barku (tzw. bark zamrożony)
  • mikrografia, czyli pisanie małymi literami
  • brak balansowania kończyny górnej podczas chodzenia
  • zaczepianie jedna nogą o nierówności podłoża

Czy można potwierdzić rozpoznanie choroby Parkinsona badaniami obiektywnymi?

Większość chorych z podejrzeniem choroby Parkinsona kierowana jest na badania dodatkowe, głównie tzw. neuroobrazowe, jak tomografia komputerowa (TK) czy rezonans magnetyczny (MRI). Po odebraniu prawidłowego wyniku badania bardzo często chorzy przychodzą do lekarza z wiadomością i nadzieją, że to nie choroba Parkinsona, bo „badanie nic nie wykazało”. Otóż rutynowo wykonywane badania obrazowe (obecnie zaleca się czulsze w różnicowaniu badanie MRI) nie są na tyle czułe, aby zobrazować uszkodzenie istoty czarnej mózgu, które występuje w chorobie Parkinsona. Badanie to wykonuje się w celu różnicowania choroby Parkinsona od innych zespołów parkinsonowskich (czyli innych chorób powodujących objawy podobne do choroby Parkinsona), w celu wykrycia guzów mózgu, przewlekłych krwiaków podtwardówkowych, wodogłowia, ognisk naczyniowego uszkodzenia mózgu i innych patologii. Rozpoznanie choroby Parkinsona ma charakter kliniczny, co oznacza, że opiera się na obserwacji, wywiadzie od chorego i starannym badaniu pacjenta.

Jak przebiega choroba Parkinsona?

Choroba Parkinsona ma charakter postępujący. Pierwszy okres choroby z uwagi na bardzo dobrą odpowiedź na leczenie lekami dopaminergicznymi nazywany jest niekiedy „miodowym miesiącem” i trwa około 5 lat. Postępujący ubytek komórek nerwowych i rozszerzanie się uszkodzeń na kolejne obszary mózgu, powodują pojawienie się okresu zaawansowanego. Odpowiedź na leki w tym okresie jest jeszcze obecna, ale pojawiają się przerwy w ich działaniu (nazywamy je fluktuacjami). W okresie działania leków chory czuje się dobrze (mówimy, że jest w fazie „włączenia” - ang. on), a po 3 godzinach stan zaczyna się pogarszać - nawraca sztywność, drżenie, spowolnienie (mówimy, że chory jest w stadium „wyłączenia” - ang. off). Po przyjęciu leku objawy nie ustępują szybko (chorzy niekiedy myślą, że to lek im szkodzi, bo przecież zażyli tabletkę i przez 0,5-1 godz. nic się nie poprawia; ang. delayed on). W okresie on natomiast mogą się zacząć pojawiać ruchy dodatkowe, zwykle o charakterze pląsania, tanecznym - nazywamy je dyskinezami szczytu dawki. Wczesnym objawem zapowiadającym pojawienie się tych wszystkich problemów są skurcze mięśni, występujące w godzinach wczesnoporannych (po długiej przerwie nocnej od ostatniej dawki leków, tzw. dystonia wczesnoporanna; ang. early morning dystonia). Zwykle skurcze dotyczą kończyny dolnej po stronie, od której rozpoczęła się choroba. Wszystkie te powikłania znacznie utrudniają choremu codzienne funkcjonowanie i pogarszają jakość życia, mogą też być powodem rożnych powikłań, np. upadków. W tym okresie chory jest zwykle dość samodzielny, ale z czasem nasilają się zaburzenia chodu (trudność w jego rozpoczęciu i nagłe zatrzymania - tzw. napady przymrożenia; ang. freezing). Pojawiają się również zaburzenia równowagi i zwiększona tendencja do upadków. Odpowiedź na leki nie jest już tak dobra. Dodatkowo pojawia się szereg objawów tzw. pozaruchowych, które pogarszają przebieg choroby, szczególnie, że ich leczenie bywa kłopotliwe i wymaga zmniejszenia dawek leków poprawiających sprawność ruchową chorego. W ostatniej fazie choroby chory spędza większość czasu na wózku lub w łóżku.

Jakie są okresy choroby Parkinsona?

  • okres wczesny - przedruchowy
  • okres ruchowy wczesny (tzw. miesiąc miodowy) - objawy dają się opanować lekami
  • okres zaawansowany (gorsza odpowiedź na leki, zaburzenia równowagi, upadki, objawy pozaruchowe)
  • okres skrajnie nasilonych objawów (wózek, łóżko)

Jakie są najczęstsze powikłania ruchowe w zaawansowanej fazie choroby Parkinsona?

  • dystonia wczesnoporanna (kurcze mięśni kończyny dolnej nad ranem)
  • fluktuacje w odpowiedzi na leki (skrócenie okresu on, opóźnione działanie leku, napady przymrożenia)
  • nadmiar ruchów w okresie on (tzw. dyskinezy pląsawicze)

Jakie są objawy pozaruchowe choroby Parkinsona?

W ostatnim czasie zwraca się szczególną uwagę na tzw. pozaruchowe objawy choroby Parkinsona. Ich nasilenie i charakter niekiedy stanowią dla chorego większy problem niż objawy ruchowe.

Zazwyczaj pojawiają się ze znacznym nasileniem w późnym okresie choroby. Można je podzielić na kategorie w zależności od ich charakteru. Zazwyczaj wyróżnia się na pierwszym miejscu tzw. objawy neuropsychiatryczne, takie jak depresja, lęk, apatia, otępienie, zaburzenia psychotyczne.

Depresja jest objawem najczęściej wymienianym w różnych badaniach jakości życia, jako najważniejszy czynnik pogarszający codzienne funkcjonowanie chorego. Natomiast pogarszanie się funkcji poznawczych prowadzące do otępienia, często idące w parze z omamami i urojeniami (zaburzenia psychotyczne) skraca życie chorego i prowadzi do umieszczenia go w domu opieki. Wszystkie te objawy należy jak najszybciej zgłosić lekarzowi, ponieważ można je skutecznie leczyć.

Zaburzenia pamięci i zaburzenia psychotyczne mogą być także skutkiem przyjmowania leków stosowanych w leczeniu zaburzeń ruchowych. Zaburzenia pamięci (otępienie) dotyczą 20-30% populacji chorych na chorobę Parkinsona, pojawiają się późno, zwykle po wielu latach. Inna grupa zaburzeń pozaruchowych to tzw. zaburzenia autonomiczne, związane z uszkodzeniem wegetatywnej części układu nerwowego. Należą do nich zaparcia, częste, zwykle nocne oddawanie moczu, zaburzenia erekcji oraz spadki ciśnienia przy próbie wstawania (tzw. hipotonia ortostatyczna). Mogą się one również nasilać pod wpływem podawanych leków i np. równoległego stosowania leków obniżających ciśnienie tętnicze. Nocne oddawanie moczu (tzw. nokturia), niekiedy nawet 6-8 razy w ciągu nocy, jest bardzo uciążliwe, powoduje niewyspanie, a w połączeniu z gorszą sprawnością ruchową oraz ryzykiem spadku ciśnienia przy szybkim wstawaniu może prowadzić do groźnych upadków.

Szczególna grupa objawów pozaruchowych to tzw. objawy nocne, jak zespół niespokojnych nóg i zespół zaburzeń snu. Zespół niespokojnych nóg to częsta (występująca nawet u 20% chorych) przypadłość utrudniająca zasypianie i wybudzająca chorego ze snu. Polega na uczuciu dyskomfortu w kończynach dolnych, który na chwilę ustępuje pod wpływem poruszania nogami. Objawy w ciągu dnia mogą nie występować (chyba, że chory jest unieruchomiony np. na spotkaniu czy w trakcie jazdy samochodem), a szczególnie nasilają się wieczorem i w nocy. Są one przyczyną niewyspania chorego, zmęczenia w ciągu dnia, obniżenia nastroju.

Jakie są najczęstsze tzw. pozaruchowe objawy choroby Parkinsona?

  1. Objawy neuropsychiatryczne (depresja, apatia, lęk, otępienie, zaburzenia psychotyczne - omamy i urojenia)
  2. Objawy autonomiczne (hipotonia ortostatyczna - spadki ciśnienia krwi, zaparcia, częste oddawanie moczu - tzw. pęcherz niecierpliwy, zaburzenia erekcji, nadpotliwość)
  3. Objawy zaburzeń snu (zespół niespokojnych nóg, niepokój ruchowy w nocy, nadmierna senność w ciągu dnia)
  4. Inne (bóle barku, kręgosłupa, podwójne widzenie)

Jakie inne choroby trzeba brać pod uwagę w różnicowaniu z chorobą Parkinsona?

Istnieje wiele innych chorób, w których obrazie klinicznym występuje zespół charakterystycznych dla choroby Parkinsona objawów (tzw. zespół parkinsonowski albo inaczej parkinsonizm), a które mają inną przyczynę.

Jakie leki mogą wywołać zespół parkinsonowski bądź nasilić objawy choroby Parkinsona?

  • leki neuroleptyczne (pernazyna, promazyna, tietylperazyna, rysperydon)
  • leki poprawiające perystaltykę jelit (metoklopramid)
  • leki poprawiające krążenie mózgowe (cynaryzyna, flunaryzyna)

Jak można leczyć chorobę Parkinsona?

Na leczenie choroby Parkinsona składa się postępowanie farmakologiczne, chirurgiczne i usprawniające (rehabilitacja). Każdy okres choroby ma swoją specyfikę. Leczenie farmakologiczne to leczenie podstawowe, wdrażane od początku choroby. Leczenie chirurgiczne rozważa się w przypadkach zaawansowanych, a rehabilitację powinno prowadzić się zawsze, przez cały okres choroby. Leczenie choroby Parkinsona, mimo że w zasadzie objawowe, jest niezwykle skuteczne. Chociaż nie znamy leków zwalniających postęp choroby o 100% udowodnionej skuteczności, to samo leczenie objawowe, zmniejszające nasilenie spowolnienia, sztywności, poprawiające sprawność chorego zmienia przebieg choroby, pozwalając uniknąć poważnych konsekwencji, jak upadki czy unieruchomienie na wózku i łóżku, co zawsze skraca życie chorego. Według współczesnych koncepcji leczenie należy rozpoczynać od samego początku, nawet jeśli objawy są jeszcze słabo wyrażone.

Jakimi lekami dysponujemy w leczeniu choroby Parkinsona?

Lewodopa

Złoty standard w leczeniu choroby Parkinsona to lewodopa. Lek ten wdrożono do terapii na początku lat 70. XX w. i do dziś nie ma sobie równych pod względem skuteczności. Lewodopa jest lekiem najskuteczniejszym, ale długofalowe obserwacje pokazały, że z czasem odpowiedź na leczenie się wyczerpuje, dawki trzeba zwiększać, a to skutkuje pojawieniem się nadmiaru ruchów opisywanych wcześniej, tzw. dyskinez pląsawiczych. Lek może się wchłaniać z opóźnieniem i działać krócej, powodując okresy przerw w dobrym funkcjonowaniu pacjenta (tzw. off) i tzw. fluktuacje. Dzieje się tak po kilku latach leczenia u osób starszych, ale u młodszych chorych ten efekt może się pojawić już nawet po kilku czy kilkunastu miesiącach terapii. Lewodopa jest aminokwasem, czyli substancją chemiczną podobną w budowie do składników białek. Z tego powodu jej wchłanianie w jelitach (ale także przechodzenie z krwi do mózgu) ograniczają inne aminokwasy, pochodzące z białka spożytego w czasie jedzenia. Dlatego zaleca się przyjmowanie jej na czczo - minimum 0,5 godziny przed posiłkiem lub 2 godziny po nim. Wyjątkiem jest tu tylko okres włączania leku, kiedy podajemy lek po posiłku, aby uniknąć nudności czy wymiotów. Po kilku tygodniach organizm „przyzwyczaja” się do leku i można przejść na podawanie „na pusty żołądek”. Lek wprowadza się stopniowo, lekarz powoli będzie zwiększał dawkę, tak aby dojść do dawki optymalnej, dającej wyraźną poprawę i komfort życia. Powolne włączanie leków dotyczy w zasadzie wszystkich leków przeciwparkinsonowskich. Tak jak powoli lek włączamy, tak też nigdy nagle go nie odstawiamy, bo grozi to poważnymi dla zdrowia i nawet życia konsekwencjami. Leki zawsze należy przyjmować zgodnie z zaleceniem lekarza i nie można samodzielnie ich odstawiać!

Uwaga!

U niektórych chorych dochodzi do rozwoju powikłania leczenia lewodopą określanego jako zespół dysregulacji dopaminergicznej. Są to przypadki nieuzasadnionego zwiększania dawek leku samodzielnie przez chorego, bez konsultacji z lekarzem. Chory odczuwa euforyzację jak po środku pobudzającym, ale też często ma nasilone ruchy mimowolne o charakterze pląsawicy. Może to powodować także halucynacje i niepokój z ogromnym pobudzeniem chorego. Rodzina powinna to jak najszybciej zgłosić lekarzowi prowadzącemu.

Agoniści dopaminy

Agoniści dopaminy to po lewodopie druga co do siły działania grupa leków. Leki te nie powodują tak często jak lewodopa fluktuacji i dyskinez. Mają dłuższy od niej czas działania, a ostatnio wprowadzono na rynek postaci tych leków o przedłużonym działaniu, przyjmowane raz na dobę. Nową postacią leku z tej grupy jest rotygotyna - pierwszy i jak dotąd jedyny lek stosowany w postaci plastra naklejanego raz na dobę (tzw. postać transdermalna). Leki te, podawane raz dziennie rano, działając przez całą dobę pobudzają receptory dopaminowe w mózgu w sposób równomierny, co powoduje, że nie ma przerw w sprawności ruchowej chorego, dyskinezy są znacząco rzadsze, a dodatkowo łagodzą objawy nocne (trudności w obracaniu się w łóżku, bolesne skurcze mięśniowe nad ranem, zespół niespokojnych nóg).

Ich wchłanianie nie jest uzależnione od pożywienia. Zaleca się nawet ich przyjmowanie (szczególnie na początku) po posiłku. Niekiedy na początku terapii powodują one nudności i rodzaj oszołomienia, ale objawy te w miarę przyjmowania leku ustępują. Leki te nie są pozbawione działań niepożądanych, takich jak spadki ciśnienia krwi, obrzęki wokół kostek, prowokowanie halucynacji, odczyny skórne (po stosowaniu plastra z rotygotyną), nagłe zaśnięcia (ważne dla kierowców).

Inne leki stosowane w chorobie Parkinsona

Entakapontolkapon to dwa leki wprowadzone kilkanaście lat temu do terapii choroby Parkinsona. Ich zadaniem jest zmniejszeniu rozkładu leowodopy i przez to zwiększenie jej działania. Leki te stosuje się w trakcie terapii lewodopą, gdyż podawane same nie działają. Z uwagi na groźne zapalenia wątroby tolkapon jest lekiem drugiego rzutu wymagającym ścisłego nadzoru (badania enzymów wątrobowych w surowicy) podczas podawania. Leki te nigdy nie były w Polsce refundowane i z uwagi na wysoką cenę są rzadko stosowane.

Selegilinarasagilina – to leki także ograniczające rozkład lewodopy.

Amantadyna - to lek znany od bardzo dawna jako lek przeciwwirusowy. Jednakże to jego działanie zeszło na drugi plan, kiedy odkryto jego działanie przeciwparkinsonowskie. Jest to lek przeżywający swoją drugą młodość, w chorobie Parkinsona bowiem znalazł zastosowanie w skutecznym zwalczaniu tzw. dyskinez pląsawiczych szczytu dawki, występujących po przyjmowaniu lewodopy. Lek ten może powodować suchość w ustach, zaburzenia akomodacji wzroku oraz zatrzymanie moczu. Przeciwwskazany jest zatem u chorych z jaskrą i przerostem prostaty. U chorych, którzy mają halucynacje, może je nasilać, a u chorych z otępieniem może halucynacje wywoływać. Nie powinno się go podawać w godzinach wieczornych (utrudnianie zasypiania). Niekiedy powoduje zmiany na skórze - tzw. marmurkowatość oraz obrzęki kończyn dolnych.

Leki antycholinergiczne to najstarsze leki stosowane w chorobie Parkinsona. Stopniowo coraz rzadziej się ich używa z uwagi na ich działania niepożądane (suchość w ustach, wzrost ciśnienia śródocznego, halucynacje, pogarszanie pamięci). Ich działanie ogranicza się jedynie do redukcji drżenia parkinsonowskiego.

Czy wszystkie objawy choroby Parkinsona ustępują po lekach?

Niestety nie wszystkie objawy poprawiają się po lekach. Niekiedy (u 30% chorych) nawet drżenie jest oporne na leczenie. Wtedy często chorzy lub rodziny mają poczucie, że choroba jest źle leczona, co nie jest prawdą, bo inne objawy (mniej spektakularne niż drżenie) jednak się poprawiają. W zaawansowanej chorobie Parkinsona po lekach nie poprawia się także niewyraźna mowa (zalecane są ćwiczenia - np. głośne czytanie), przymrożenie chodu (tzw. freezing), zachwianie równowagi i nagłe, niezwiązane z czasem przyjęcie leków, pogorszenie sprawności ruchowej (tzw. zespoły przełączania; ang. on-off).

Groźne są przymrożenia chodu i zachwiania równowagi, bo mogą prowadzić do upadków. Polegają na zablokowaniu nóg, a chory, chcąc iść dalej, pochyla ciało ku przodowi i upada. Napady przymrożenia zdarzają się w miejscach publicznych i wąskich przejściach. Żadne leki nie pozwalają opanować tego typu napadów. Pomocne mogą być specjalne techniki postępowania ułatwiające rozpoczęcie ruchu, np. wyobrażenie sobie (lub zauważenie na podłodze) linii np. progu, linii desek na podłodze i „przekroczenie” ich jak przeszkody, co uruchamia chód. Niekiedy pomocne jest odliczanie („raz-dwa”) nadające rytm chodu, marszowa muzyka lub chodzenie z drugą osobą „pod pachę”.

Na leczenie farmakologiczne nie reagują także zaburzenia równowagi. Często chorzy nie uświadamiają sobie ich obecności lub ignorują ostrzeżenia lekarza i podejmują ryzykowne działania, które często kończą się upadkami. Chory na chorobę Parkinsona nie podpiera się ręką podczas upadku i pada zwykle na biodro, łamiąc kość udową, co jest znacznie poważniejsze w skutkach niż złamanie ręki.

Upadki w chorobie Parkinsona

  • unikaj ryzykownych sytuacji (sięganie po przedmioty na wysokich półkach, podlewanie wysoko położonych kwiatów, wchodzenie na stołki czy drabiny, noszenie w obu rękach przedmiotów, np. tacy, obracanie się wokół własnej osi w miejscu, wykonywanie jednocześnie dwóch czynności, nagłe wstawanie z pozycji siedzącej czy leżącej, niezapalanie światła w nocy, gromadzenie na podłodze drobnych przedmiotów na często uczęszczanych w domu trasach)
  • zorganizuj system uchwytów w łazience, nakładek podwyższających sedes, zlikwiduj śliskie dywaniki i progi
  • wysoko unoś stopy w czasie chodzenia
  • obracaj się po okręgu (nie w miejscu)
  • używaj laski lub chodzika
  • w razie przymrożenia nie próbuj za wszelką cenę rozpoczynać chodu - odczekaj i zastosuj opisane techniki rozpoczynania ruchu
  • noś wygodne obuwie (z „pełną piętą”)

Jak można leczyć pozaruchowe objawy choroby Parkinsona?

Choroba Parkinsona dzisiaj nie jest już postrzegana jako tylko i wyłącznie schorzenie dotykające sfery ruchu. Co więcej, nie jest to także schorzenie, za którego objawy odpowiedzialny jest tylko niedobór dopaminy. Za powstawanie bogatego zespołu objawów choroby Parkinsona odpowiedzialny jest także niedobór innych substancji chemicznych (neuroprzekaźników) w mózgu: acetylocholiny, serotoniny, a niekiedy działanie uszkadzające ma ich nadmiar - np. kwasu glutaminowego.

Depresja

Zanim rozważymy włączenie leków przeciwdepresyjnych w pierwszej kolejności należy depresję leczyć lekami dopaminergicznymi. W chorobie Parkinsona obniżenie nastroju ma często charakter przejściowy i związane jest ze spadkiem sprawności ruchowej (tzw. depresja stanu off). W takiej sytuacji optymalizacja terapii podstawowymi lekami, takimi jak lewodopa czy agoniści dopaminy, może wystarczyć do jej opanowania. Jeśli depresja jest głębsza, bardziej nasilona, utrzymuje się mimo poprawy sprawności ruchowej - wymaga włączenia leków „oszczędzających” serotoninę w mózgu (tzw. inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, w skrócie znanych jako SSRI - należą do nich fluoksetyna, paroksetyna, sertralina, fluwoksamina). Niekiedy włącza się leki, które jeszcze dodatkowo oszczędzają noradrenalinę (tzw. SSNRI - należy do nich wenlafaksyna). Leki zawsze należy przyjmować zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego, który dostosowuje najlepsze leczenie dla danego pacjenta.

Zaburzenia pamięci (poznawcze)

W procesy pogorszenia pamięci zaangażowany jest układ, dla którego kluczowym neuroprzekaźnikiem w mózgu jest acetylocholina. Jej niedobór można wyrównać, stosując leki hamujące jej rozkład (tzw. inhibitory cholinoesterazy - czyli enzymu rozkładającego acetylocholinę i tym samym zwiększające jej ilość w mózgu). Należą do nich rywastygmina (dostępna także w wygodnym w codziennym użyciu plastrze, przyklejanym raz na dobę) oraz donepezyl. Leki te na jakiś czas stabilizują proces pogarszania się pamięci, a nawet przynoszą jej poprawę. Mogą także zmniejszać ryzyko zaburzeń psychotycznych (omamów, urojeń).

Zaburzenia psychotyczne

Zaburzenia psychotyczne, zwykle w postaci omamów wzrokowych, pojawiają się w zaawansowanych stadiach choroby Parkinsona, szczególnie często u osób z pogarszającą się pamięcią. Niekiedy są prowokowane lekami (nawet tymi stosowanymi w leczeniu samej choroby Parkinsona - szczególnie antycholinergikami, a także amantadyną, selegiliną lub agonistami dopaminy). Każde wystąpienie objawów psychotycznych, czyli np. omamów wzrokowych należy zgłosić lekarzowi prowadzącemu, który dostosuje odpowiednie leczenie.

Zaparcia

Zaparcia są prawdziwą zmorą chorych na chorobę Parkinsona. Trudno je leczyć. Nie wolno stosować leków przyspieszających perystaltykę jelit, takich jak np. metoklopramid (lek ten nasila objawy parkinsonizmu). Bardzo ważna jest dieta, bogata w błonnik z dużą ilością płynów.

Przyjmowanie dużej ilości płynów ma ogromne znaczenie dla chorego na chorobę Parkinsona:

  • powoduje lepsze wchłanianie leków
  • zmniejsza ryzyko zaparć
  • podnosi ciśnienie tętnicze i zmniejsza ryzyko hipotonii ortostatycznej i upadków

W sytuacjach nasilonych zaparć konieczne może być stosowanie leków. Zalecana jest laktuloza i makrogol. Dla regularnych wypróżnień ważny jest także ruch - np. regularne spacery.

Ruch – spacery, nordic walking, gimnastyka, pływanie są kluczowe dla chorych z chorobą Parkinsona, ponieważ:

  • poprawiają sprawność ruchową i tym samym chronią przed upadkami
  • zmniejszają bóle mięśniowe związane ze sztywnością parkinsonowską
  • zmniejszają zaparcia
  • wykonywane na świeżym powietrzu powodują lepsze wchłanianie się wapnia i chronią przed osteoporozą i złamaniami
  • poprawiają ukrwienie mózgu i zmniejszają tym samym ryzyko otępienia
  • poprawiają nastrój

Ortostatyczne spadki ciśnienia

Spadki ciśnienia przy wstawaniu z pozycji leżącej nazywamy ortostatycznymi. Mogą być one bezobjawowe, ale kiedy powodują zawrót głowy, oszołomienie, zachwianie - wymagają interwencji.

Najczęściej występują rano, wtedy chorzy czują się senni, oszołomieni. Pierwszym krokiem ku poprawie tego stanu jest zrewidowanie listy leków. Należy poinformować lekarza prowadzącego o wszystkich przyjmowanych lekach, zwłaszcza tych obniżających ciśnienie tętnicze. Korzystne jest wypicie ok. 2 szklanek wody w godzinach rannych, podnoszą one ciśnienie nawet na 2 godziny. W razie braku efektu lekarz może zalecić midodrynę - lek podnoszący ciśnienie tętnicze (też działa krótko - do 2 godzin). Jeśli to nie pomaga, rozważa się inne leki, np. glikokortykosteroidy. Zawsze należy pamiętać, aby nie zrywać się z fotela czy łóżka na dźwięk telefonu, czy dzwonka u drzwi, bo to kończy się często upadkiem i złamaniem szyjki kości udowej. Podobnie podczas wstawania w nocy do toalety - ryzyko upadku potęguje wtedy złe oświetlenie, gorsza sprawność ruchowa w nocy, a u mężczyzn oddawanie moczu w pozycji stojącej (też obniża ciśnienie).

Zaburzenia w oddawaniu moczu i zaburzenia erekcji

Zaburzenia w oddawaniu moczu często polegają na częstym nocnym wstawaniu do toalety (nawet 5-6 razy), niekiedy w zaawansowanych stadiach może wystąpić nietrzymanie moczu. Nagła potrzeba oddania moczu często wyprzedza pojawienie się nietrzymania moczu. Nocne oddawanie moczu (nokturia) powoduje ryzyko upadków w nocy oraz niewyspanie w dzień. Lekarz może zlecić leki przeciwdziałające nietrzymaniu moczu i częstemu oddawaniu moczu, takie jak oksybutynina, solifenacyna i tolterodyna. W zaburzeniach erekcji (o ile nie ma przeciwwskazań) skuteczny może być sildenafil.

Zespół niespokojnych nóg

Nieprzyjemne doznania w nogach (zwykle podudziach) utrudniające zasypianie i wymuszające poruszanie nimi, które przynosi chwilową ulgę znamy pod nazwą zespołu niespokojnych nóg. W chorobie Parkinsona lekami skutecznymi w jego zwalczaniu są agoniści dopaminy oraz lek przeciwpadaczkowy - gabapentyna. Zawsze należy sprawdzić we krwi stężenie ferrytyny. Kiedy jest małe - podaje się preparaty żelaza.

Czy ważna jest rehabilitacja?

Usprawnianie ruchowe należy prowadzić od początku leczenia. Ruch działa jak dodatkowy lek - poprawia sprawność ruchową, zmniejsza sztywność i ból, łagodzi zaparcia, poprawia pamięć i nastrój. Ćwiczenia powinny być dostosowane do zaawansowania choroby oraz indywidualnych możliwości pacjenta (inne choroby, wiek) oraz do profilu jego zaburzeń. Należy pamiętać o bardzo chwiejnej równowadze i znacznym ryzyku upadków, dlatego trzeba wyeliminować ćwiczenia narażające na upadki.

Istnieje wiele dowodów na to, że skuteczną formą terapii ruchem może być też taniec, spacery, pływanie. Szczególnie godna polecenia forma ruchu to nordic walking (chodzenie z kijkami), która angażuje wszystkie grupy mięśniowe, jest rytmiczna, a kije stanowią znakomite zabezpieczenie przed upadkami.

Co robić kiedy wyczerpuje się działanie leków dopaminergicznych?

Zaawansowany okres choroby Parkinsona oznacza pogarszającą się odpowiedź na leki i znacznie gorszą jakość życia chorego - między okresami niesprawności (off) a sprawności (on) z ruchami mimowolnymi. W tym stadium choroby również dostępne są skuteczne metody leczenia, wydłużające znamiennie okres dobrego funkcjonowania pacjenta. Strategie te są drogie i nie wszystkie w Polsce są dostępne, ale trwają starania o zapewnienie coraz szerszej ich dostępności.

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne przeżywa w ostatniej dekadzie swój renesans. Najczęściej wykonuje się zabiegi wszczepienia elektrod podłączonych do stymulatora wszytego pod powłoki skórne na klatce piersiowej (podobnego do stymulatora serca). Przygotowanie do zabiegu wymaga starannej kwalifikacji chorych, która powinna odbywać się w wyspecjalizowanym ośrodku neurologicznym. W czasie 2-3-dniowego pobytu chory przechodzi ocenę sprawności ruchowej w okresie brania leków i po ich odstawieniu (muszą się one istotnie różnić), ocenę neuropsychologiczną w kierunku wykluczenia depresji i otępienia oraz badanie MRI mózgu. Dopiero wtedy po wspólnej konsultacji z udziałem neurologa, neuropsychologa, neuroradiologa, neurochirurga i psychiatry podejmuje się decyzję o kwalifikacji pacjenta do leczenia operacyjnego.

Wszczepienie stymulatora to obecnie najczęstsza na świecie metoda leczenia zabiegowego choroby Parkinsona, ponieważ mimo wysokiej ceny stymulatory są skuteczne. Ponadto w stymulatorze można (poprzez zewnętrzny aparat) zmieniać parametry stymulacji i modyfikować efekt działania, dopasowując się do postępu choroby. Pozytywne efekty stymulacji są odczuwane nawet 10 lat po implantacji stymulatora.. Należy pamiętać, że zabiegi neurochirurgiczne poprawiają znacznie jakość życia chorych, ale nie wpływają na postęp choroby (nie mogą wyleczyć choroby Parkinsona). Zabiegi są bezpieczne, obciążone bardzo niewielką liczbą powikłań. Zabiegi dają dobry efekt w zakresie prawie wszystkich objawów parkinsonowskich, słabo natomiast ustępują takie objawy, jak dyzartria czy zatrzymanie chodu (tzw. freezing) i upadki.

Podawanie dojelitowe lewodopy (system Duodopa)

Alternatywą dla leczenia operacyjnego jest dojelitowe podawanie lewodopy. Lewodopa słabo rozpuszcza się w wodzie, zatem niedawno opracowano metodę rozpuszczania jej w żelu, który w postaci „nabojów” wkłada się do specjalnej pompy. Pompa noszona na pasku dozuje lek według zaleceń programatora, który ustawia lekarz. Leczenie to wymaga wykonania stomii - tzn. wprowadzenia przez powłoki brzuszne cewnika do jelita, aby lek podać bezpośrednio do jego światła. Dojelitowe podawanie leku powoduje, że jego stężenie w surowicy staje się stabilne, co pozwala uniknąć fluktuacji stanu ruchowego (nagłe pogorszenia z powodu krótkiego czasu działania leków) oraz ruchów mimowolnych (dyskinez). Niewygodę stanowi otwartość systemu z koniecznością noszenia zewnętrznej pompy oraz obecnością stomii w powłokach skórnych jamy brzusznej. Mimo tych ograniczeń w krajach, gdzie metoda jest dostępna wielu chorych decyduje się na taki zabieg, wykonywany jest bowiem w stadium zaawansowanym choroby Parkinsona, kiedy nie ma już wielu innych alternatywnych metod leczenia. Z tego też powodu pewne ograniczenia życiowe czy powikłania związane z tą metodą mają mniejsze znaczenie niż ogólna poprawa komfortu życia chorych. Do tej metody jest także szerszy zakres wskazań (mniej ograniczeń) niż do leczenia operacyjnego z wszczepieniem elektrod.

Podskórny wlew apomorfiny

Jest to kolejna metoda leczenia zaawansowanej choroby Parkinsona. Jest ona wygodniejsza niż Duodopa, ponieważ nie wymaga podawania leku w sposób inwazyjny poprzez otwór w jamie brzusznej. Apomorfinę podaje się w postaci zastrzyku ze specjalnie przygotowanego wstrzykiwania (tzw. pena, podobnie jak w cukrzycy) doraźnie, kiedy stan ruchowy nagle się pogorszy. Daje to poprawę na około 1-1,5 godziny. Lek można też zastosować w postaci ciągłego wlewu podskórnego. Wkłuwa się igłę podskórnie, codziennie w inne miejsce, zwykle w powłokach brzusznych i podłącza drenem do specjalnej, niewielkich rozmiarów pompy, w której ustawia się dawkowanie. Podskórne umieszczenie igły jest trochę niewygodne i utrudniać może swobodne poruszanie się, a w miejscu wkłucia tworzą się niekiedy owrzodzenia. Metoda jest jednak bardzo skuteczna, dając poprawę podobną do tej po zabiegach operacyjnych czy Duodopie.

Jakie są perspektywy leczenia w przyszłości?

Obecne kierunki badań to przede wszystkim znalezienie łatwych do masowego zastosowania tzw. markerów choroby, pozwalających wykryć ją na bardzo wczesnym etapie. Wtedy łatwiej będzie zastosować leki zmniejszające tempo progresji choroby i ciągle mamy nadzieję, że takie leki się pojawią. W znacznym stopniu zaawansowania jest terapia genowa, domózgowe podawanie czynników wzrostu neuronów, a ponadto ciągle pracuje się nad komórkami macierzystymi. Udoskonalane są stale mechanizmy stymulacji mózgu, poszukiwane nowe cele anatomiczne, tak aby objąć poprawą jak najwięcej objawów choroby. Poszukuje się i wprowadza także nowe leki działające objawowo. Dynamika tych wszystkich badań jest ogromna, zaangażowane środki wielkie, co stwarza nadzieję na lepszą przyszłość chorych.

Dobre życiowe rady dotyczące leczenia

  • leki przyjmuj regularnie - czas jest bardzo ważny, nieprzestrzeganie rytmu prowadzi do fluktuacji i dyskinez
  • popijaj leki dużą ilością wody (najlepiej gazowanej z dodatkiem cytryny lub witaminy C - poprawia to wchłanianie lewodopy)
  • unikaj dużych białkowych posiłków podawanych razem z lewodopą - osłabia to jej działanie
  • nie przyjmuj lewodopy razem z preparatami wapnia i żelaza
  • ćwicz regularnie
  • jeżeli znajdziesz się w szpitalu z jakiegoś powodu - koniecznie przedstaw schemat przyjmowania leków i domagaj się ich regularnego podawania
  • pamiętaj, że nagłe odstawienie leków dopaminergicznych może mieć groźne konsekwencje (nasilenie objawów, gorączka, drgawki), nigdy sam nie eksperymentuj z odstawianiem leków
  • jeżeli znajdziesz się nagle w szpitalu i nie możesz przyjmować leków doustnie pamiętaj, że są formy leczenia parenteralnego, z pominięciem przewodu pokarmowego: rotygotyna w plastrze, amantadyna we wlewie dożylnym, apomorfina we wlewie podskórnym.
  • nie rezygnuj z pracy - choroba Parkinsona może być dzisiaj leczona skutecznie przez wiele lat
  • prowadzenie samochodu nie jest zabronione, o ile nie występują napady senności i nie ma otępienia
  • nie ma specjalnej diety dla choroby Parkinsona - lepiej jeść wiele małych posiłków
  • kawa ma działanie ochronne
  • niekiedy pojawia się nieoczekiwane chudnięcie - zanim przypiszesz je chorobie Parkinsona sprawdź czy nie masz depresji lub innej choroby (np. nowotworowej)
  • u kobiet z chorobą Parkinsona istnieje zwiększone ryzyko osteoporozy - badaj regularnie gęstość mineralną kości
  • oszczędzaj opiekuna/partnera, dla niego Twoja choroba jest znacznym obciążeniem
  • Partnerze - zrozum chorego - wiele jego zachowań nie zależy od jego woli, zarówno nagłe pogorszenie, jak i nagła poprawa są charakterystyczne dla choroby Parkinsona i nie są wyrazem wahania nastroju partnera czy próby wymuszania na Tobie opieki nad nim
  • czytaj o chorobie Parkinsona – pacjent wyedukowany leczy się lepiej

Przygotuj się starannie do wizyty u neurologa

  • spisz przebieg choroby
  • zabierz dokumentację z wcześniejszego leczenia (wypisy ze szpitali, wyniki badań)
  • spisz wszystkie (nie tylko neurologiczne) przyjmowane przez Ciebie leki
  • spisz pytania, które chcesz zadać lekarzowi

Czego lekarz oczekuje od Ciebie na wizycie?

W czasie wywiadu lekarz zazwyczaj chce się dowiedzieć:
  • kiedy zaczęła się choroba
  • jakie były jej pierwsze objawy (drżenie? ból ręki? spowolnienie ruchów? zachwianie równowagi? pogorszenie pisma?)
  • czy objawy pojawiły się samoistnie, czy też w związku z inną chorobą czy wypadkiem (np. urazem głowy)
  • czy w rodzinie występowały podobne objawy czy choroby
  • kiedy chory zgłosił się do lekarza i jakie otrzymał zalecenia (jeśli leczył się już u innego specjalisty pomocne są karty informacyjne z tego leczenia lub kserokopie dokumentacji)
  • jeśli chory przyjmował już jakieś leki w związku z chorobą Parkinsona - jakie to były leki (nazwy, dawki) i jak się po nich czuł
  • czy objawy choroby dokuczają mu w życiu codziennym, w pracy zawodowej
  • czy oprócz objawów ruchowych ma także inne dolegliwości (zaburzenia pamięci, pogorszenie nastroju, lęki)
  • czy chory leżał w szpitalu i z jakiego powodu, czy przechodził jakieś operacje? (konieczne są karty wypisowe ze szpitali, najlepiej kserokopie)
  • czy wykonywano jakieś badania dodatkowe (koniecznie trzeba zabrać opisy badań, ale także zdjęcia czy CD)
  • jakie przyjmuje leki (KONIECZNA KARTKA ZE STARANNIE WYPISANYMI NAZWAMI WSZYSTKICH PRZYJMOWANYCH LEKÓW, ICH DAWKAMI I CZĘSTOŚCIĄ PRZYJMOWANIA)
  • jaka jest skuteczność leków i czy wystąpiły jakieś działania niepożądane

Data utworzenia: 05.10.2016
Udostępnij:

Przychodnie i gabinety lekarskie w pobliżu

Leki

Aktualności

  • Nowe możliwości leczenia chorych na SM
    Dobre wiadomości dla chorych na stwardnienie rozsiane. Ministerstwo Zdrowia zrefunduje ważne dla pacjentów leki – alemtuzumab i teryflunomid, które wielu chorym dadzą szansę na poprawę jakości życia. Nowa lista leków refundowanych wejdzie w życie 1 maja.
  • Pies najlepszym przyjacielem seniora?
    Terapię osób z otępieniem i chorobą Alzheimera mogą wspomóc zwierzęta. Lubiany zwierzak może też pomóc w codziennym życiu i zachowaniu dobrego stanu seniorom zdrowym.
  • Dzięki neuroprotezie sparaliżowany mężczyzna może poruszać ręką
    Dzięki specjalnej neuroprotezie sparaliżowany mężczyzna był w stanie samodzielnie wypić kawę i zjeść posiłek, kontrolując ruchy swojej ręki za pomocą sygnałów przesyłanych z mózgu.

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies